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WAS IST DAS MEDIZINRECHT UND WELCHE BEREICHE UMFASST DAS MEDIZINRECHT  ?

Der Begriff Medizinrecht bezeichnet die rechtliche Ausgestaltung der Rechtsbeziehungen zwischen dem Arzt und dem Patienten einerseits, sowie die Gesamtheit aller öffentlich-rechtlichen Regelungen, die die Ausübungsmodalitäten der von den Leistungserbringern erbrachten Leistungen zum Gegenstand haben, andererseits. Damit geht der Begriff Medizinrecht weit über das Arzthaftungsrecht hinaus.

Wachstum trotz Veränderung 

Es steht eine vertragsärztliche Vergütungsreform zum 1.1.2009 bevor. Bundeseinheitliche Orientierungspunktwerte, die Festlegung einer EUR-Gebührenordnung, regional festgelegte morbiditätsbedingte Gesamtvergütungen, arzt- bzw. praxisbezogene Regelleistungsvolumina und diagnosebezogene Fallpauschalen bestimmen dann im Wesentlichen die Einnahmenseite - und was letztlich unterm Strich übrig bleibt.

Wer vorher auf Wachstum setzt oder bereits gesetzt hat, wird diesen Veränderungen trotzen. Denn eine honorarverbessernde Praxisexpansion wird wohl in diese Vergütungsreform hineinwirken.
 

Die Ausreizung von Honorarreserven lohnt sich also, sei es durch Praxisübernahmen und -filialen, Anstellung von und/oder Vernetzung mit Berufskollegen.

Daneben ergibt sich ein strategischer Nutzen: Wachstum ist eine wertsichernde und werterhaltende Maßnahme für die Praxis und die Zulassung, stärkt die Wettbewerbs- und Verhandlungsposition und erweitert die Handlungsalternativen deutlich. Dies gilt auch dann, wenn die Zulassungsbeschränkungen wegfallen oder modifiziert werden.


Eine bestens aufgestellte Praxis wird immer „Wert-voll“ sein.


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RÖDL & PARTNER GbR RECHTSANWÄLTE StB WP Dr. Lars Lindenau Rechtsanwalt

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Medizinrechtlicher Fachbeitrag zu Kompetenzbeschneidungen des Chefarztes durch den Krankenhausträger auf MEDIZINRECHT UND ANWALT von RECHTSANWALT DR. TOBIAS EICKMANN, Dortmund

Muss der Chefarzt Kompetenzbeschneidungen durch den Krankenhausträger dulden?

Chefärzte sehen sich im Einzelfall dem Versuch des Krankenhausträgers ausgesetzt, ihre Kompetenzen zu beschneiden. Neben der persönlichen „Demontage“ drohen in der Regel auch finanzielle Einbußen durch Beschränkung oder Verlust der Privatliquidationsbefugnisse. Mögliche Ursachen können z. B. darin liegen, dass der Krankenhausträger gewechselt hat, die Bettenzahl (vermeintlich) zu hoch ist oder die bislang durch eine Abteilung erbrachten Leistungen aufgeteilt und zukünftig durch zwei Abteilungen oder mehrere (Chef-)Ärzte erbracht werden sollen.

So beabsichtigte beispielsweise ein Krankenhausträger in einem kürzlich vor dem Arbeitsgericht (ArbG) Paderborn verhandelten Fall (Urteil vom 12.04.2006, Az.: 3 Ca 2300/05) die Teilung der seit über 10 Jahren vom klagenden Chefarzt alleinverantwortlich geleiteten Abteilung bei gleichzeitiger Einrichtung eines Kollegialsystems durch die Einstellung eines weiteren Leitenden Arztes. In einem anderen aktuellen Fall des ArbG Hagen (noch nicht veröffentlichtes Urteil vom 05.09.2006, Az.: 5 Ca 2811/05) wurde einem Chefarzt der unfallchirurgischen und orthopädischen Abteilung die Befugnis zur Durchführung von Knie- und Hüftoperationen zugunsten zweier Kollegen entzogen, so dass er lediglich noch Wirbelsäulenoperationen vornehmen konnte.

In derartigen Situationen stellt sich die Frage, ob der betroffene Chefarzt diese Maßnahmen des Krankenhausträgers dulden muss oder welche rechtlichen Möglichkeiten ihm offen stehen. Die Beantwortung dieser Frage hängt von den Gegebenheiten des Einzelfalls, insbesondere von den zugrunde liegenden vertraglichen Regelungen ab. Maßgebliche Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang regelmäßig den in nahezu allen Chefarztverträgen enthaltenen „Entwicklungsklauseln“ zu.

Inhalt und Bedeutung von Entwicklungsklauseln

In Entwicklungsklauseln behalten sich Krankenhausträger in der Regel ausdrücklich das Recht vor, zum Teil näher bezeichnete strukturelle und organisatorische Umwandlungen vorzunehmen und damit die ursprünglich vereinbarten Vertragsbedingungen einseitig zu Lasten des Chefarztes zu ändern. Entwicklungsklauseln erweitern somit einerseits das dem Krankenhausträger als Arbeitgeber auch ohne ausdrückliche vertragliche Vereinbarung zustehende Direktionsrecht, andererseits legen sie aber mittelbar auch die Grenzen des Direktionsrechts fest.

Entwicklungsklauseln können individuell sehr unterschiedlich ausgestaltet sein. So wird nur in wenigen Verträgen die Befugnis des Krankenhausträgers zu einseitigen organisatorischen oder strukturellen Maßnahmen an bestimmte Voraussetzungen geknüpft; und wenn doch, lautet die Formulierung meist vielsagend „bei Bedarf“. Auch divergieren z. B. die Mitwirkungsrechte des Chefarztes bei etwaigen Maßnahmen des Krankenhausträgers stark; teils ist lediglich eine Anhörung vorgesehen, teils sind die Entscheidungen im Benehmen (so etwa in der aktuellen Fassung der von der Deutschen Krankenhaus Gesellschaft (DKG) herausgegebenen „Beratungs- und Formulierungshilfe Chefarzt-Vertrag“) oder gar im Einvernehmen mit dem Chefarzt zu treffen. Insoweit gilt grundsätzlich: Je stärkere Mitwirkungsrechte des Chefarztes vereinbart sind, desto eher kann sich eine vom Krankenhausträger einseitig vorgenommene organisatorische oder strukturelle Maßnahme als rechtswidrig erweisen.

Ein weiteres Beispiel der Individualität dieser Klauseln zeigt sich bei der Regelung, ob dem Chefarzt ausdrücklich Ersatzansprüche oder Einkommensbestandsschutz für den Fall gewährt werden, dass er infolge der Maßnahmen finanzielle Einbußen erleidet. Auch diesbezüglich sind in der Praxis unterschiedlichste Vereinbarungen anzutreffen.

Zur Verdeutlichung mag folgende, bisher häufig anzutreffende Formulierung einer Entwicklungsklausel dienen:

„(1) Im Rahmen seines Organisationsrechtes ist der Krankenhausträger jederzeit berechtigt, selbständige Abteilungen, auch solche der gleichen Fachrichtung, neu einzurichten oder abzutrennen und dafür weitere Ärzte einzustellen oder Belegärzte zuzulassen. Er hat weiterhin das Recht, die Bettenzahl der Abteilungen zu ändern, aufzulösen oder neu einzurichten. Soweit der Arzt davon betroffen ist, ist er im Vorfeld der jeweiligen Maßnahme anzuhören.

(2) Bei Maßnahmen nach Abs. (1) ist ein Ersatzanspruch des Arztes ausgeschlossen.“

Unterliegen Entwicklungsklauseln der strengen AGB-Kontrolle?

Die rechtliche Bewertung von organisatorischen oder strukturellen Maßnahmen, die der Krankenhausträger auf die Entwicklungsklausel stützt, hat sich dadurch zugunsten der Chefärzte verändert, dass üblicherweise in Chefarztverträgen verwandte und einseitig vom Arbeitgeber vorgegebene Formulierungen - in Abgrenzung zu individuell ausgehandelten Klauseln - seit Inkrafttreten des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes zum 01.01.2002 grundsätzlich der strengen AGB-Kontrolle (AGB: Allgemeine Geschäftsbedingungen) unterliegen, von der sie zuvor ausdrücklich ausgenommen waren.

Unter AGB sind die für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierten, einseitig vom Verwender gestellten Vertragsbedingungen zu verstehen. Damit der Verwender - z. B. der Krankenhausträger - die ihm meist zukommende stärkere Position nicht einseitig zu seinen Gunsten ausnutzt, verbietet das Gesetz zum Schutz des „schwächeren“ Vertragspartners - hier des Chefarztes - die Verwendung bestimmter Klauseln. Allgemein gesagt unterliegen AGB einer vom Gericht vorzunehmenden Inhaltskontrolle, in der überprüft wird, ob der Vertragspartner des Verwenders unangemessen benachteiligt wird (§ 307 Abs. 1 BGB). So darf sich der Krankenhausträger in AGB beispielsweise nicht das Recht vorbehalten, die versprochene Leistung zu ändern oder von ihr abzuweichen, es sei denn, diese Vereinbarung ist für den Chefarzt als Vertragspartner zumutbar (§ 308 Nr. 4 BGB). Eine unangemessene Benachteiligung kann sich ferner dadurch ergeben, dass die zur Änderung berechtigenden Gründe in den AGB nicht ausdrücklich benannt werden (Transparenzgebot).

Demgemäß hatte etwa das Bundesarbeitsgericht (BAG) mit Urteil vom 12.01.2005 (Az.: 5 AZR 364/04) eine Klausel aufgrund der AGB-Kontrolle für unzumutbar und damit unwirksam gehalten, nach welcher einem Arbeitgeber ohne Angabe von Gründen und jederzeit das Recht zustand, die übertariflichen Lohnbestandteile seines Arbeitnehmers unbeschränkt zu widerrufen. Ein entsprechender Widerrufsvorbehalt würde sich nach Ansicht des BAG nur dann als zumutbar und damit wirksam darstellen, wenn Voraussetzungen und Umfang der vorbehaltenen Änderungen möglichst konkretisiert werden, der widerrufliche Anteil des Entgelts unter 25 bis 30% liege und der Tariflohn nicht unterschritten werde. Die widerrufliche Leistung müsse nach Auffassung des BAG nach Art und Höhe eindeutig sein, damit der Arbeitnehmer erkennen könne, was ggf. „auf ihn zukommt“. Bei den Voraussetzungen der Änderung, also den Widerrufsgründen, sei zumindest die Richtung anzugeben, aus der der Widerruf möglich sein soll (z. B. wirtschaftliche Gründe, Leistung oder Verhalten des Arbeitnehmers). In der genannten Entscheidung gewährte das BAG dem Arbeitgeber aber im Wege einer ergänzenden Vertragsauslegung Vertrauensschutz, weil es sich um einen vor Inkrafttreten des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes abgeschlossenen „Altvertrag“ handelte. Bei Kenntnis der neuen gesetzlichen Anforderungen an die Zulässigkeit von Widerrufsvorbehalten hätte der Arbeitgeber - so das BAG - die Klausel in zulässiger Weise formuliert.

Im Anschluss an diese Entscheidung des BAG wurde vielfach über die nunmehr augenscheinlich notwendige Differenzierung zwischen Altverträgen, die vor dem Inkrafttreten des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes am 01.05.2002 geschlossen wurden, und Neuverträgen diskutiert. Dieser Differenzierung vermochte sich das ArbG Paderborn in dem eingangs beschriebenen Fall bezüglich einer Entwicklungsklausel indes nicht anzuschließen. Eine ergänzende Vertragsauslegung und der damit verbundene Vertrauensschutz zugunsten des Krankenhausträgers hätten nämlich zur Folge, dass die Entwicklungsklausel ihre volle Wirkung entfalten könnte, obgleich sie nach der AGB-Kontrolle unwirksam ist. Eine solche geltungserhaltende Reduktion sei aber gesetzlich untersagt, § 306 Abs. 2 BGB, so dass eine ergänzende Vertragsauslegung jedenfalls im entschiedenen Fall nicht in Betracht komme. Dies gelte umso mehr, als in der zugrunde liegenden Entwicklungsklausel nicht nur die Voraussetzungen, unter denen organisatorische Maßnahmen vorgenommen werden konnten, unerwähnt blieben, sondern auch Art und Höhe der möglichen finanziellen Einbußen für den Chefarzt nicht genannt waren. Im Übrigen könnten Arbeitgeber ansonsten stets vortragen, sie hätten in jedem Fall eine rechtlich zulässige Klausel vereinbaren wollen, was im Ergebnis dazu führe, dass Sinn und Zweck der vom Gesetzgeber bewusst eingeführten AGB-Kontrolle für Arbeitsverhältnisse umgangen würden. Mithin gab das ArbG Paderborn der auf Feststellung der Unwirksamkeit der Umstrukturierungsmaßnahme gerichteten Klage des Chefarztes statt. Auch in dem anderen eingangs geschilderten Fall entschied das ArbG Hagen zugunsten des Chefarztes. Eine verbindliche Klärung dieser Frage wird indes erst eine höchstrichterliche Entscheidung bringen.

Vor diesem Hintergrund dürfte sich die beispielhaft abgedruckte Entwicklungsklausel bereits deshalb als unzumutbar und damit unwirksam erweisen, weil sie dem Krankenhausträger ohne Angabe von Gründen und jederzeit das Recht einräumt, die genannten strukturellen bzw. organisatorischen Maßnahmen vorzunehmen.

Vorsicht bei „Vertragsanpassungen“

Krankenhausträger können sich nunmehr mit dem Problem konfrontiert sehen, dass die mit ihren Chefärzten vereinbarten Entwicklungsklauseln aufgrund der geänderten Rechtslage unwirksam sind. Aus diesem Grund gehen einige Krankenhausträger dazu über, entsprechende Klauseln „durch die Hintertür“ zu ändern, indem etwa eine Vereinheitlichung der Verträge als Grund für eine Änderung angeführt wird. Dieses Ansinnen scheint gerade dann nachvollziehbar, wenn ein Trägerwechsel stattgefunden hat. Krankenhausträger haben in der Regel jedoch keinen entsprechenden Anspruch auf Anpassung eines Vertrags; Chefärzte sollten derartigen Aufforderungen daher grundsätzlich nicht nachkommen, ohne zuvor rechtlichen Rat eingeholt zu haben.

Fazit

Ob ein Chefarzt eine Kompetenzbeschneidung durch den Krankenhausträger dulden muss, hängt maßgeblich von den individuellen vertraglichen Gegebenheiten ab. Besondere Bedeutung kommt dabei den Entwicklungsklauseln zu. Diese unterliegen, sofern sie nicht im Einzelfall individuell ausgehandelt wurden, der strengen AGB-Kontrolle. Im Rahmen der AGB-Kontrolle ist dem Krankenhausträger nach zutreffender, wenngleich nicht unbestrittener Ansicht kein Vertrauensschutz im Wege einer ergänzenden Vertragsauslegung für sog. „Altverträge“ zu gewähren; insoweit bleibt die weitere Entwicklung der Rechtsprechung jedoch abzuwarten. Dem betroffenen Chefarzt ist zu raten, die Rechtmäßigkeit einer vom Krankenhausträger geplanten und in aller Regel auf eine Entwicklungsklausel gestützten Maßnahme anwaltlich prüfen zu lassen und sein weiteres Vorgehen vom Ergebnis dieser Prüfung abhängig zu machen. Sollte sich eine Maßnahme demnach als rechtswidrig erweisen, bestehen gute Aussichten, deren Umsetzung bei sorgfältigem Vorgehen zu verhindern. Sollte sich eine Maßnahme demgegenüber als rechtmäßig erweisen, kommt dem Chefarzt zumindest bezüglich seines Einkommens Bestandsschutz in gewisser Höhe zu, Einbußen von mehr als 30% wird er nach der maßgeblichen Rechtsprechung des BAG grundsätzlich nicht hinnehmen müssen.

KANZLEI AM ÄRZTEHAUS  FREHSE MACK VOGELSANG Dr. Tobias Eickmann Rechtsanwalt

Konrad-Adenauer-Allee 10 44263  Dortmund Telefon: 0231 - 222 441 00 Telefax: 0231 - 222 441 11 Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spam-Bots geschützt, Sie müssen Javascript aktivieren, damit Sie es sehen können Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spam-Bots geschützt, Sie müssen Javascript aktivieren, damit Sie es sehen können Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spam-Bots geschützt, Sie müssen Javascript aktivieren, damit Sie es sehen können Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spam-Bots geschützt, Sie müssen Javascript aktivieren, damit Sie es sehen können Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spam-Bots geschützt, Sie müssen Javascript aktivieren, damit Sie es sehen können Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spam-Bots geschützt, Sie müssen Javascript aktivieren, damit Sie es sehen können www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Gemäß § 49 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte werden Schadensersatzansprüche, welche eine Krankenkasse gegen einen Vertragsarzt aus der schuldhaften Verletzung vertragsärztlicher Pflichten geltend macht und für deren Prüfung und Feststellung nicht die Verfahren nach den §§ 45, 47 und 48 vorgeschrieben sind, durch eine bei der Kassenärztlichen Vereinigung zu errichtende Schlichtungsstelle geprüft und dem Grunde und der Höhe nach aufgrund eines Vorschlags der Schlichtungsstelle durch die Kassenärztliche Vereinigung in einem Bescheid festgestellt. Dies gilt insbesondere für Schadensersatzansprüche, welche eine Krankenkasse auf den Vorwurf der Abrechnung nicht erbrachter Leistungen oder eines Verstoßes gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung stützt.

Das gesamte Verfahren ist zweistufig ausgestaltet: Zunächst findet das in § 49 BMV-Ä geregelte Schlichtungsverfahren statt. Beschließt die Schlichtungsstelle mit der Mehrheit ihrer Mitglieder einen Schlichtungsvorschlag, so wird aufgrund dieses Vorschlages im Anschluss durch die KV in einem Bescheid der Schadensersatzanspruch der Krankenkasse festgestellt (Regressbescheid). Somit ist das Schlichtungsverfahren dem eigentlichen Bescheid vorgeschaltet. Dies unterscheidet das Verfahren nach § 49 BMV-Ä von den sonstigen im 12. Abschnitt des BMV-Ä geregelten Verfahren (z. B. Plausibilitätskontrolle oder Wirtschaftlichkeitsprüfung).

Schlichtungsverfahren

Nach § 49 Abs. 2 BMV-Ä ist die Schlichtungsstelle paritätisch aus Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und der Landesverbände der Krankenkassen zu besetzen. Der Vertragsarzt selbst ist zwar nach § 49 Abs. 3 Satz 2 BMV-Ä zur Teilnahme an den Schlichtungsverhandlungen verpflichtet, gleichzeitig wird aber bestimmt, dass sein Ausbleiben insoweit nicht schadet, als ihm die Gelegenheit zu einer schriftlichen Stellungnahme gegeben wurde. Im Ergebnis ist die Teilnahme des Leistungserbringers also gerade nicht zwingend erforderlich. Dennoch ist es natürlich ratsam, dass der Vertragsarzt möglichst frühzeitig seine Position darlegt und im Rahmen der vorgesehenen Beteiligung Einfluss auf den Schlichtungsvorschlag nimmt.

Dieser Schlichtungsvorschlag muss mit der Mehrheit der Mitglieder der Schlichtungsstelle beschlossen werden. Kommt ein solcher Schlichtungsvorschlag nicht zustande, ist das Schlichtungsverfahren gescheitert. Der Krankenkasse bleibt es in diesem Fall unbenommen, die gerichtliche Durchsetzung Ihres Anspruches zu betreiben.

„KV-Verfahren“

Kommt ein Schlichtungsvorschlag zustande, so dass das Schlichtungsverfahren nicht gescheitert ist, gilt § 49 Abs. 1 Satz 1 BMV-Ä. Diese Vorschrift bestimmt, dass der Schadenersatzanspruch dem Grunde und der Höhe nach aufgrund des Vorschlags „durch die KV in einem Bescheid festgestellt“ wird.

In diesem Zusammenhang ist § 49 Abs. 3 Satz 2 BMV-Ä von entscheidender Bedeutung, nach welcher der Schlichtungsvorschlag für die Beteiligten bindend ist. Die KV ist also nach Abschluss des Schlichtungsverfahrens an den dort beschlossenen Vorschlag gebunden, der zu erlassende Bescheid vollzieht diesen also lediglich nach.

Diese Konstruktion verdeutlicht, dass es zur effektiven Wahrnehmung Ihrer Rechte unerlässlich ist, bereits im Schlichtungsverfahren Einfluss auf das Ergebnis des dort zu beschließenden Vorschlags zu nehmen. Im darauffolgenden „KV-Verfahren“ bestehen keine Möglichkeiten mehr, den Bescheid zu beeinflussen; dies schon deshalb, da auch die KV an den Schlichtungsvorschlag gebunden ist.

Im Ergebnis ist das Schlichtungsverfahren nur scheinbar eine Art „Güteverhandlung“– in Wahrheit entscheidet sich bereits im Rahmen der Schlichtungsverhandlung, ob und in welcher Höhe ein Regressbescheid erlassen wird.

Rechtsschutzmöglichkeiten

Die Trennung in ein dem eigentlichen Bescheid vorgeschaltetes Schlichtungsverfahren und den daran anschließenden Bescheid spricht dafür, dass ausschließlich der Bescheid der KV als an den Leistungserbringer adressierter Verwaltungsakt der (gerichtlichen) Überprüfung zugänglich ist. Zwar entfaltet bereits der Schlichtungsvorschlag durch seine Bindungswirkung für die KV Rechtswirkungen, allerdings richten sich diese gerade (noch) nicht an den Leistungserbringer. Dieser wird erst durch den anschließenden Bescheid in seiner Rechtssphäre betroffen und möglicherweise verletzt. Der konkrete Rechtsbehelf gegen den Regressbescheid der KV ergibt sich aus dem Klagebegehren: Hier stellt sich die Feststellung der Schadensersatzverpflichtung nach § 49 BMV-Ä als belastender Bescheid dar, der mittels der Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG angegriffen werden muss.

Verfristung

Zu beachten ist, dass möglichen Schadensersatzansprüchen bereits entgegenstehen kann, dass sie nicht innerhalb einer Ausschlussfrist von vier Jahren festgesetzt wurden.

Im Hinblick auf die Prüfverfahren nach § 106 SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfung) ist anerkannt, dass der gegen den Vertragsarzt gerichtete Prüfungsanspruch einer zeitlichen Begrenzung in Form einer Ausschlussfrist unterliegt[1]. Ein Richtgrößenregress kann deshalb nicht ausgesprochen werden, wenn die Ausschlussfrist von vier Jahren überschritten ist. Das Bundessozialgericht (BSG) hat ausgeführt, dass ein gegen einen Vertragsarzt gerichteter Prüfungsanspruch zwar nicht der Verjährung unterliegt, da es sich bei der Prüfungsbefugnis nach § 106 SGB V nicht um einen Anspruch im Sinne des § 194 Abs. 1 BGB handele, sondern vielmehr um ein nicht der Verjährung unterliegendes Gestaltungsrecht. Nach der Auffassung des BSG erfordert aber das Gebot der Rechtssicherheit (Art. 20 Abs. 3 GG) eine zeitliche Begrenzung des Prüfverfahrens, die in Anlehnung an die sozialrechtlichen Verjährungsfristen als Ausschlussfrist mit vier Jahren zu bemessen ist[2].

Das BSG hat betont, dass aus den unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung der Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheiden nicht ein fortwährendes, zeitlich nicht begrenztes Prüfverfahren abgeleitet werden kann[3].

Es ist kein Grund  ersichtlich, warum in den hier diskutierten Schadensersatzverfahren die  Ausschlussfrist im Gegensatz zu den Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren nicht gelten sollte. So ist z. B. schon nach den zivilrechtlichen Verjährungsregeln die Dauer der Verjährung nicht davon abhängig, ob der zugrunde liegende Anspruch auf einem schuldhaften Verhalten beruht oder nicht. Die vom BSG angeführte Begründung der Ausschlussfrist aus dem „rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit“ (BSG a.a.O.) gilt ganz offenkundig auch für ein Verfahren, in dem die Vorwerfbarkeit des Verhaltens zu den Tatbestandsvoraussetzungen zählt.

Die vierjährige Ausschlussfrist beginnt mit dem ersten Tag, der dem Kalenderjahr folgt, in dem der (behauptete) Erstattungsanspruch entstanden ist. Dies ergibt sich aus dem Urteil des BSG vom 27.01.1987[4]:

„Die Regressforderung wird aus rechtswidrigen Verhaltensweisen – vertrags- und gesetzeswidrigen Arzneimittelverordnungen […] – hergeleitet. Der Lauf der Verjährungsfristen für die auf das jeweilige Kalenderjahr zu beziehenden Einzelforderungen begann demnach am 1. Januar des folgenden Jahres.“

Beispielweise bedeutet dies, dass der Fristbeginn für Verordnungen des Jahres 2003 am 01.01.2004 und für solche des Jahres 2004 am 01.01.2005 war.

Grundsätzlich sind die Vorschriften des BGB über die Hemmung bzw. Unterbrechung der Verjährung auch auf sozialrechtliche Ansprüche übertragbar, wie die Regelungen zur Verjährungsunterbrechung bei Sozialleistungsansprüchen und bei Ansprüchen auf Erstattung zu Unrecht entrichteter Beiträge (§ 27 Abs. 3 Satz 2 SG IV) zeigen[5]. Dies gilt auch in Bezug auf Ausschlussfristen[6].

DIERKS + BOHLE RECHTSANWÄLTE Dr. Martin Stellpflug Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht

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Medizinrechtlicher Fachbeitrag zum Arzneimittelregress auf MEDIZINRECHT UND ANWALT von RECHTSANWALT DR. TOBIAS EICKMANN, Dortmund

Bei dauerhafter Überdosierung von Arzneimitteln durch Patienten droht Regress

Gegen einen Arzt, der ein Arzneimittel in Mengen deutlich über der empfohlenen Höchstdosierung verordnet, kann ein Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise festgesetzt werden. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 27.06.2007 entschieden (Az.: B 6 KA 44/06 R). Die Kasseler Richter bestätigten damit einen Regress in Höhe von 1.407 Euro gegen eine ärztliche Gemeinschaftspraxis.

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Die klagende Gemeinschaftspraxis hatte einem Patienten innerhalb von drei Quartalen insgesamt 1140 Milliliter des Dosieraerosols Berodual® (Fenoterol plus Ipratropium) verordnet. Der Beschwerdeausschuss bewertete das Verordnungsvolumen als unwirtschaftlich und setzte entsprechend einen Regress von 1.407 Euro fest. Die Entscheidung wurde damit begründet, dass nach Auskunft des Herstellers von mehr als 12 Hüben je Tag kein zusätzlicher therapeutischer Nutzen mehr zu erwarten sei. Vielmehr könne eine Überdosierung zu erheblichen Nebenwirkungen und auch zu Gesundheitsschäden führen. Unter Berücksichtigung einer gewissen Zahl von Fehlgebräuchen habe der Ausschuss 16 Hübe je Tag akzeptiert, was einer Menge von ca. 225ml Berodual entspreche. Die dagegen erhobene Klage der Ärzte blieb in allen Instanzen erfolglos. Die Bewertung, dass - unter Berücksichtigung einer gewissen Zahl von Fehlgebräuchen - 16 Hübe je Tag akzeptiert werden könnten, die darüber hinaus gehende Verordnungsmenge aber unwirtschaftlich und deshalb in Regress zu nehmen sei, ist nach Ansicht des BSG nicht zu beanstanden.

Praxishinweise

Ärzten ist zu empfehlen, die Entscheidung des BSG bei der Verordnung von Arzneimitteln zukünftig zu berücksichtigen. Insbesondere bei Patienten, die einer Dauermedikation bedürfen, sollten die verordneten Arzneimittel anhand der Dokumentation regelmäßig auf eine etwaige Überdosierung bzw. einen auffälligen Mehrbedarf überprüft werden. Ergibt sich dabei der Verdacht auf einen Medikamentenmissbrauch, sollte der Arzt den Patienten darauf ansprechen und den Inhalt des Gesprächs in der Patientenakte dokumentieren. Soweit keine Besserung eintritt, bleibt nur die Möglichkeit, die weitere Behandlung aufgrund des gestörten Vertrauensverhältnisses bzw. der mangelnden Mitwirkung des Patienten abzulehnen. Auch diesbezüglich ist eine klare Dokumentation notwendig.

Bei der Erstellung dieses Fachbeitrags hat Frau Babette Christophers, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht, mitgewirkt. 

KANZLEI AM ÄRZTEHAUS  FREHSE MACK VOGELSANG Dr. Tobias Eickmann Rechtsanwalt

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von Facharzt für innere Medizin Matthias Schrader, Hilchenbach
und Fachanwalt für Medizinrecht Michael Zach, Mönchengladbach 

Innere Erkrankungen sind besonders schwer diagnostizierbar und der Kausalverlauf einer Therapie oder einer Abweichung vom medizinischen Standard ist häufig nicht sicher feststellbar. Die juristische Bewältigung derartiger Haftungskonstellationen erfordert die Anwendung der Beweislastregeln unter der Berücksichtigung der medizinischen Vorgaben dieses Fachgebietes.

A.        Einleitung

Bereits im Jahr 2003 erreichte die Anzahl der jährlich durchgeführten herzchirurgischen Operationen im deutschsprachigen Raum den sechsstelligen Bereich. Gemessen daran war die Anzahl der gerichtlich ausgefochtenen Haftungsfälle im Vergleich zu anderen chirurgischen Disziplinen geradezu gering. Andererseits war die Herzchirurgie gehäuft von skandalösen Vorgängen betroffen, was einerseits an der besonderen Risikoträchtigkeit der Eingriffe dieses Fachgebietes liegen mag. So wurden die Letalitätsraten infolge von herzchirurgischen Eingriffen bei Kindern zuweilen geschönt[1], was zu der Einführung von Qualitätsstandards führte, die heute im Vergleich zu anderen Fachgebieten als vorbildlich eingestuft werden[2]. Andererseits bedingt der Umstand, dass die Herzchirurgie auf die Verwendung von Medizinprodukten wie Herzklappen-, oder Aortenprothesen[3] und die Behandlung auf den Einsatz von Herzschrittmachern[4] angewiesen ist, die besondere Verflechtung des Behandlers eines Herzzentrums mit medizinischen Fachgesellschaften und Herstellerfirmen, so dass therapeutische Entscheidungen zuweilen von sachfremden Erwägungen abhängig gemacht worden sind.

In der Rechtsprechung der Bundesrepublik Deutschland und Österreichs sind bislang bei der Behandlung kardialer Erkrankungen kaum typisierungsfähige Behandlungsfehlergruppen erkennbar geworden[5], was einerseits daran liegen mag, dass sich der Methodenfortschritt in der Herzchirurgie besonders rasch zu vollziehen scheint und andererseits daran, dass wegen der oft lebenserhaltenden oder -rettenden Zielsetzungen dieser Operationen, die Bereitschaft des Patienten oder seiner Angehörigen sich hierüber gerichtlich auseinandersetzen zu wollen, eher gering ist. Festzuhalten ist immerhin, dass stets der präoperativen Diagnostik vor einem herzchirurgischen Eingriff besondere Bedeutung zukommt, weil diesbezügliche Versäumnisse oder Fehler hernach kaum zu revidieren sind. In der ex-post-Betrachtung stellt sich häufig die Frage, welche Therapiealternativen bestanden haben und über welche Ansätze des dynamischen Behandlungsspektrums vor der Operation hätte aufgeklärt werden müssen. Bemerkenswert ist ferner, dass die geltend gemachten Ansprüche häufig cerebrale Schädigungen des Patienten betreffen, die dem Behandler als Folgen des Eingriffs am Herzen unter Umständen zugerechnet werden können.

B.        Präoperative Diagnostik

Die ärztliche Diagnose im Bereich der Herzchirurgie ist letztlich eine individuelle Bewertung eines medizinischen Sachverhaltes, die besonders irrtumsanfällig ist, da oft eine Fülle von Befunden zu interpretieren sind, die Angewiesenheit auf die wiederum fehlerträchtigen Angaben des Patienten besonders hoch ist und zudem die zeitlichen Ressourcen für die therapeutische Entscheidung oft limitiert sind. Dementsprechend zurückhaltend ist die Rechtsprechung darin, einen einfachen Diagnoseirrtum als Behandlungsfehler zu werten. Ein grober Behandlungsfehler nach dem deutschen Haftungssystem kann bei einem Diagnosefehler nur angenommen werden, wenn ein sog. fundamentaler Diagnoseirrtum festzustellen wäre.[6] In Österreich hat sich die Rechtsprechung der vollständigen Beweislastumkehr bei grobem Behandlungsfehler, bei Dokumentationspflichtverletzung oder Pflichtwidrigkeiten im voll beherrschbaren ärztlichen-organisatorischen Bereich bislang nicht angeschlossen, sondern gewährt der Patientenseite schon bei leichten Standardabweichungen, (dann aber nur) graduelle Beweiserleichterungen[7].

Ein grober Behandlungsfehler ist in diesem Bereich angenommen worden, weil ein akutes Koronarsyndrom verkannt wurde trotz einer seit Jahren bekannten Herzkrankheit und neu aufgetretenen EKG-Veränderungen, die mit der geschilderten Beschwerdesymptomatik in Einklang standen. Tatsächlich stützen sich die Vorwürfe regelmäßig nicht auf eine fehlerhafte Auswertung der erhobenen Befunde, sondern darauf, dass das diagnostische Konzept als solches unzureichend war oder aber schon die Erhebung der erforderlichen (Kontrolll-) Befunde für die Erstellung einer fachgerechten Diagnose unterblieben war.

Die unterlassene Herzkatheteruntersuchung kann bei klarer Befundlage einen fundamentalen Diagnosefehler wegen der pflichtwidrigen Nichterhebung von Diagnosebefunden darstellen[8].

Bei einem chirurgischen Eingriff an der Wirbelsäule hatten sowohl der Chirurg wie auch die Anästhesistin darauf vertraut, dass jeweils der andere ein zuvor erhobenes EKG auswertet hätte, in dem eine coronare Vorerkrankung erkennbar war, die während der Operation zu einem tödlichen Infarkt führte. Der Senat[9] bejahte eine gesamtschuldnerische Haftung beider Ärzte aufgrund bestehender horizontaler  Arbeitsteilung. Da der Patient die im Anfangsstadium bekannte Erkrankung pflichtwidrig nicht mitgeteilt hatte, bestand ein hälftiges Mitverschulden des Patienten.

Im Rahmen der diagnostischen Bemühungen wird der Behandler bei hinreichenden Anhaltspunkten eine Verdachtsdiagnose im Sinne einer Arbeitshypothese aufwerfen. Ob alleine die patientenseitig geäußerten Befindlichkeiten hinreichenden Anlaß geben, eine Verdachtsdiagnose zu formulieren, welche diagnostisch abzuklären ist und eine Ausschlussdiagnose zu treffen, ist einzelfallgeprägt. Wenn sich der Behandler aber einmal veranlasst sieht, eine Verdachtsdiagnose zu formulieren, ist dies im vorliegenden Kontext regelmäßig dokumentationspflichtig. Dann besteht im weiteren Verlauf regelmäßig eine Verpflichtung, diese Diagnose abzuklären und differenzialdiagnostisch einen Erkenntniszuwachs zu produzieren. Dieser Erkenntnisfortschritt kann insbesondere darin liegen, eine zunächst gestellte Verdachtsdiagnose auszuschließen und verpflichtet bei fortbestehender Symptomatik eine anderweitige Hypothese zu formulieren und ein darauf abgestimmtes neues diagnostisches Konzept zu entwickeln. Dies wird zu den Leitlinien zur Pädiatrischen Kardiologie aus dem Jahre 1999 sehr klar formuliert: Bei nicht verifizierter Endokarditis muss nach klinischer Besserung des Patienten durch wiederholende Blutkultur[10] und Wiederholung eines zuvor befundlosen TEE[11] aktiv der Nachweis für den Ausschluss des zuvor aufgeworfenen Endokarditisverdacht geführt werden, bevor der Patient aus dem intravenösen Antibiotikaregime entlassen werden darf. Das Ergebnis der Nachweisdiagnostik bedarf danach ebenso der Dokumentation, wie das Ergebnis der Ausschlußdiagnostik.

Nachdem das EKG und der Ultraschall befundlos geblieben waren, wurde zunächst ein Mononukleoseverdacht (akute Epstein-Barr-Virusinfekiton) zugrundegelegt, der durch die Laborbefunde widerlegt wurde und aufgrund eines Echokardiographiebefundes eine Aortenklappenendokarditis und septischen Embolisationen im Hirn verifiziert. Eine hierauf gerichtete Diagnostik war zuvor grob pflichtwidrig unterblieben[12]. Gegebenenfalls ist ein für das betroffene Fachgebiet spezialisierter ärztlicher Kollege beizuziehen, wenn unklar ist, welche weiteren Befunderhebungen geboten sind oder wie nachgewiesene Erreger möglichst effektiv zu bekämpfen sind. Die Ausschlußdiagnose muß auf einer zumindest gleichermaßen gesicherten Befundgrundlage beruhen, wie diejenige, die zur Erstellung der Verdachtsdiagnose führte. Auch wenn sich die zunächst gestellte Verdachtsdiagnose nicht bestätigen oder widerlegen lässt, darf an ihr nicht festgehalten werden, wenn sich die Symptome für eine andere Diagnose verdichten.

Bei dem Aufwerfen einer diagnostischen Arbeitshypothese sind die patientenspezifischen Erkrankungsrisiken in besonderer Weise zu berücksichtigen: Ein angeborener Herzfehler, der in gesteigerter Weise eine Besiedelung der Herzinnenhaut mit Bakterien (alpa-haemolysierende Streptokokken) begünstigen kann, ist bei der Verdachtsdiagnose einer Endokarditis mit septischen Lungenembolien in die Betrachtung einzubeziehen, da zwischen beiden Erkrankungen ein innerer Zusammenhang besteht[13].

C.        Therapeutische Fehler

Auch für den Bereich der Herzchirurgie ist belegt, dass ein einfacher und direkter Zusammenhang zwischen der Anzahl der in einer Institution durchgeführten Eingriffe und der Letalität besteht[14]. Von Bedeutung sind Fehler im Zusammenhang mit der Planung und Indikationsstellung des Eingriffs einerseits und seiner Ausführung andererseits.

Es kann eine vertretbare Indikationsstellung darstellen, wenn bei festgestelltem dissektierendem Aneurysma der Aorta ascendens lediglich ein Abschnitt der Aorta mit einer Dacronrohrprothese ersetzt wird und auf den Einsatz eines Compositegrafts im Wege einer Operation nach de Bental verzichtet wird (Ersatz der gesamten Aorta einschließlich der Aortenklappe), wenn die Herzklappe ihre Funktion einwandfrei erfüllt[15].

Das Unterlassen einer notfallmäßigen Klinikeinweisung zur Katheteruntersuchung stellt bei einem erkennbar drohenden Herzinfarkt einen Behandlungsfehler dar, da die bloße Gabe blutdrucksenkender Mittel und ein Nitrospray zur Erweiterung der Gefäße keine zureichende Therapie sind[16].

D.        Fehlerfolgeneingrenzung

Wenn nach einem herzchirurgischen Eingriff oder nach Verkennung entsprechenden Behandlungsbedarfs neurologische Ausfallerscheinungen eintreten, stellt sich die Frage, ob diese Folgen dem Behandler noch zugerechnet werden können. Meist beruht der Wunsch des Patienten und seiner Angehörungen nach einer haftungsrechtlichen Abklärung einer Behandlung auf extrakardikalen Komplikationen, insbesondere bei eingetretenen zerebralen Schädigungen[17].

Neurologische Komplikationen stellen eine besondere Problematik von Herzoperationen dar[18]. Sie werden oft hervorgerufen durch Luftembolien infolge nicht ausreichender Entlüftung, durch abgelöste Kalkpartikel im Rahmen der Aortenabklemmung oder durch eine cerebrale Unterversorgung infolge übermäßigen Blutverlusts[19] oder eines verringerten Sauerstoffangebotes[20]. Hirnmassenblutungen mit den bekannten Folgen können ferner auftreten infolge septischer Embolisationen[21] oder aufgrund fehlerhaft-exzessiven Antikoagulationsmanangements. Sofern ein grober kardiologischer Behandlungsfehler vorausgegangen war, obliegt es nach dem deutschen Recht dem Krankenhaus nachzuweisen, dass dieser die neurologische Schädigung nicht oder mit einer Wahrscheinlichkeit von weniger als 10%[22] verursacht haben kann. Nach dem derzeit geltenden österreichischen Recht muss das Krankenhaus schon bei einer leichten Standardabweichung den sog. Erschütterungsbeweis führen, nämlich dass der eingetretene neurologische Schaden „mit hoher Wahrscheinlichkeit“[23] eben doch nicht auf dieser Abweichung vom medizinischen Standard beruht.

Bei der Einbringung des Herzkatheters mit Zugang in der rechten Leiste über die arteria femoralis kam es zur Einschleppung von staphylococcus aureus, der sich an der Halswirbelsäule absetzte und hier eine Spondylitis auslöste mit der Folge der Querschnittslähmung. Pflichtwidrig war hierbei die unterbliebene konsequente antibiotische Behandlung, die mit mindestens 80 %-iger Wahrscheinlichkeit die Abtötung der Erreger bewirkt hätte, obwohl die Erregerkulturen bereits gestreut hatten[24].

Im Falle einer verkannten oder zu spät erkannten Endokarditis besteht ein greifbares Risiko, dass septische Emboli die Blutbahnen im Gehirn besetzen. Die Blutverdünnung dient dann der Thromboseprophylaxe. Je nach Arzneimittel kann eine Gegenanzeige für eine Blutverdünnung bestehen, wenn eine infektiöse Endokarditis bereits verifiziert worden ist oder eine diesbezügliche Verdachtsdiagnose besteht. Dies trifft namentlich für das meist verwendete Arzneimittel Heparin®1000 zu. Wenn nach Abwägung von Risiko (Erhöhung des Risikos cerebraler Blutungen) und Nutzen (Minderung des Thromboserisikos aus dem Entzündungsherd) die Gabe erfolgen soll, ist der Patient über diesen Off-Label-Use des Arzneimittels aufzuklären. Nach erkannter cerebraler Einblutung besteht für die Fortsetzung der Gabe dieses gerinnungsfördernden Arzneimittels nicht nur eine Gegenanzeige in der Herstellerinformation, sondern auch eine haftungsbegründende Kontraindikation[25].

Wegen des beachtlichen Risikopotentials der intravenösen Heparingabe sind die Gerinnungsparamenter in engmaschigem Abstand –zumindest täglich– zu gewinnen und zu kontrollieren, wenn Normalbefunde vorausgegangen waren. Die eingetretene Erblindung des Patienten beruhte auf einer grob pflichtwidrig unterbliebenen Erhöhung der Heparingabe und der unterbliebenen Abklärung der vom Patienten geäußerten Sehstörungen[26].

Bei Trägern künstlicher Herzklappen ist im Falle neuerlicher Eingriffe eine intravenöse Blutverdünnung erforderlich, die im Vergleich zur oralen auch besser steuerbar ist. Diese erfolgt zumeist unter Einsatz von Kumarinen[27], die insbesondere mit Blick auf ihr Schädigungspotential der besonderen Aufklärung bedürfen[28]. Die Rechtsprechung hatte sich in einer Fülle von Fällen damit auseinanderzusetzen gehabt, in denen der therapeutische Nutzen einer Blutverdünnung in eine zerebrale Schädigung des Patienten umgeschlagen ist[29]:

Bei einer bereits eingetretenen oder vermuteten Hirnblutung ist die weitere Gabe von Heparin® fehlerhaft, da durch sie das Ausmaß der Blutung vergrößert wird. Trotz richtig gestellter Verdachtsdiagnose eines Schlaganfalls unterblieb pflichtwidrig die Absetzung der Blutverdünnung[30].

Die Infusionspumpe oder Motorspritze, die die intravenöse Verabreichung des Heparin® vornimmt ist ein aktives Medizinprodukt, das im Falle von Funktionsstörungen akustische Alarmsignale abgeben muss. Produktfehler haben bereits gehäuft zu Überdosierungen geführt[31]. Auch das Risiko der Fehlprogrammierung durch ärztliches Hilfspersonal ist bekannt[32]. Diesen Risikoquellen hat der Krankenhausträger durch geeignete Maßnahmen zu begegnen, beispielsweise eine Dienstanweisung innerhalb welcher zeitlicher Intervalle die Programmierungen zu überprüfen sind und welche berufliche Qualifikation hierfür gefordert wird, da ansonsten von einem Organisationsdefizit des Krankenhauses auszugehen sein kann.

E.        Aufklärungsdefekte

Herzchirurgische Eingriffe, auch solche diagnostischer Art, dürften stets eine Bedenkzeit des Patienten zwischen Aufklärung und Eingriff von mehr als einem Tag[33] erfordern, um eine hinreichende Auseinandersetzung des Patienten und die Einholung eines informed consent des Patienten in den Eingriff zu gewährleisten: dies gilt für die rein diagnostische Linksherzkatheteruntersuchung wie auch für die Implantation eines stents[34] und erst recht für die Implantation von Herzklappen. Die Aufklärung soll deshalb regelmäßig erfolgen noch bevor ein Operationstermin vereinbart wird, weil die Vereinbarung eines OP-Termins patientenseits oft bereits als Selbstverpflichtung zur Operation verstanden wird und eine –so kurzfristige– Terminabsage dann eine innere Umkehr erfordert. Eine dennoch erteilte Einwilligung erscheint dann nicht mehr als „frei“.

Bei Aortenklappenstenose und vorgesehener Sprengung der Aortenklappe ist präoperativ auf das Risiko einer Hirnschädigung hinzuweisen, wenn diese in einem nicht mehr zu vernachlässigenden Häufigkeitsgrad als typische Operationsfolge auftreten kann. Der Patient muss selbstbestimmt entscheiden können, „ob er lieber die rein von der Wahrscheinlichkeit her gesehen größere Gefahr eines plötzlichen Herztodes bei Unterlassen einer Operation oder eine zwar ungleich wahrscheinlichere und nur höchst selten auftretende, für ihn persönlich aber vielleicht viel schwerer wiegende Hirnschädigung als Folge einer Herzoperation riskiert“[35].

Zur Behandlung einer Herzarrhytmie erfolgte die Umstellung auf das Arzneimittel Cordarex, das während der Vorbereitung auf eine Myokardszintigraphie einen 10-minütigen Kreislaufstillstand bewirkte und mit hoher Wahrscheinlichkeit zu schweren bleibenden Hirnschäden führte. Pflichtwidrig war der Hinweis auf die erheblichen Nebenwirkungen dieses Arzneimittels unterblieben. Diese Aufklärung war insbesondere nicht deshalb entbehrlich, weil seine Gabe sachgerecht war und das abgesetzte Arzneimittel ein sogar höheres Risiko hinsichtlich eines Herzstillstands hatte. Zum einen hatte das Krankenhaus nicht nachweisen können, dass über das abgesetzte Arzneimittel richtig aufgeklärt worden war, zum anderen können die Risiken beider Arzneimitteltherapien nicht verrechnet werden, vielmehr ist der Patient vor dem Einsatz eines neuen Medikaments über dessen Risiken vollständig aufzuklären[36].

Die Aufklärung hat in der Regel durch den Arzt zu erfolgen, der den Eingriff vornimmt.[37] Die 3-jährige Verjährung von Haftungsansprüchen nach § 1489 Satz 1 ABGB beginnt jedoch nicht mit dem Zeitpunkt dieser Aufklärung und entgegen der Auffassung des OLG Graz[38] auch noch nicht mit dem Zeitpunkt, in dem der Patient von dem abstrakten Risikozusammenhang erfährt und sich bei ihm auch eine entsprechende Schädigung einstellt. Aus Gründen eines effektiven Patientenschutzes kann zeitlicher Anknüpfungspunkt der Verjährung nur die Kenntnis eines auf den Patientenfall bezogenen Sachverständigengutachtens sein[39].

Die Träger mechanischer Herzklappen sind auf eine lebenslange orale Antikoagulation angewiesen, worauf vor der Operation einerseits wegen der massiven Folgen für die Lebensführung hinzuweisen ist und andererseits deswegen, weil hierdurch ein weitreichendes physiologisches Fixum gesetzt wird, das stets auch bei leichtesten medizinischen Eingriffen für die Dauer des Lebens immerhin in Bedacht zu nehmen sein wird. Es ist im Einzelfall zu prüfen, ob ein Klappenersatz vermieden werden kann, indem lediglich die Aorta mit einer Prothese ersetzt wird und welcher Klappentyp als Ersatz in Betracht kommt.

F.        Ergebnis

Das Rüstzeug zur Bewältigung komplexer medizinischer Haftungszusammenhänge sind die zivilprozessualen Beweislastregeln. Ihre beherzte Anwendung verhindert ein Ausufern des medizinischen Disputes  und gewährleistet, dass die Aufarbeitung eines Medizinschadensfalles –insbesondere für den vorschuss- und beweisbelasteten Patienten– finanzierbar und justitiabel bleibt.

KANZLEI FÜR MEDIZINRECHT MICHAEL ZACH Michael Zach Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht

Volksgartenstrasse 222a 41065 Mönchengladbach Telefon: 02161 - 6887410 Telefax: 02161 - 6887411 Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spam-Bots geschützt, Sie müssen Javascript aktivieren, damit Sie es sehen können Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spam-Bots geschützt, Sie müssen Javascript aktivieren, damit Sie es sehen können Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spam-Bots geschützt, Sie müssen Javascript aktivieren, damit Sie es sehen können www.rechtsanwalt-zach.de

Neuer Bundesmantelvertrag ab 1.7.07:

angestellte Zahnärzte, Zweigpraxis, örtliche und überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften

Das Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz (VÄndG) hat mit den Änderungen des SGB V und der Zulassungsverordnung-Zahnärzte die Voraussetzungen für die weitergehende Umsetzung der Liberalisierung im Vertragszahnarztrecht für den Bundesmantelvertrag (BMV-Z) geschaffen.

Das Gesetz trat mit seinen Änderungen bereits zum 01.01.2007 in Kraft, die Vertragsparteien haben sich ein halbes Jahr lang Zeit gelassen, die untergesetzlichen Normen zu schaffen.

Hinsichtlich der Regelungskompetenz zwischen den nicht kongruenten Änderungen durch die Zahnärztekammern in den Berufsordnungen aufgrund Landesrechts einerseits und den Änderungen des SGB V durch Bundesrecht andererseits und in deren Folge des BMV-Z besteht nicht in allen Punkten Einigkeit. Wurde die Regelungskompetenz des Bundesgesetzgebers nach der Föderalismusreform des Grundgesetzes zurückgedrängt und hat der Bund nur noch die Kompetenz für die Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeitsprüfung? Gilt insoweit nicht mehr der Grundsatz Bundesrecht bricht Landesrecht? Oder haben die Zahnärztekammern den Vorrang der Regelungskompetenz für die übrigen Regelungen? Einzelentscheidungen werden sicherlich noch – die auch mit eigener Meinung versehenen – Gerichte treffen.

Angestellte Ärzte

Der Bundesgesetzgeber hat im VÄndG mindestens eine halbtätige Beschäftigung vorgeschrieben. Die von angestellten Zahnärzten gegenüber Versicherten erbrachten Leistungen stellen Leistungen des Zahnarztes dar, die er als eigene Leistungen gegenüber der KZV abzurechnen hat. Im Bundesmantelvertrag ist nunmehr geregelt, dass der Vertragszahnarzt die angestellten Zahnärzte bei der Leistungserbringung persönlich anzuleiten und zu überwachen hat. Nach den gemeinsamen Verlautbarungen der KZBV und den Krankenkassen im Rundschreiben vom 15.06.2007 ändert die Anstellung eines Zahnarztes nichts daran, dass eine eigenständige Versorgungspflicht des anstellenden Zahnarztes fortbesteht, wie auch das generelle Gebot zur persönlichen Praxisführung. Der angestellte Zahnarzt wird in der Praxis nicht unabhängig und selbständig tätig und erbringt auch keine eigenen vertragszahnärztlichen Leistungen. Da der angestellte Zahnarzt – im Gegensatz zu dem nicht ärztlichen Personal – über eine Approbation verfügt, ist nach dem Rundschreiben eine permanente Überwachung seiner Tätigkeit bzw. eine permanente Anwesenheit des anstellenden Zahnarztes nicht erforderlich. Vielmehr reicht es insofern aus, wenn der angestellte Zahnarzt allgemein auf die ihm obliegenden Berufspflichten sowie auf eventuelle organisatorische Besonderheiten bei der Durchführung der Behandlung in der Praxis hingewiesen wird. Erforderlich ist eine zumindest stichprobenartige Kontrolle der Tätigkeit sowie ggf. eine kurzfristige Erreichbarkeit des anstellenden Zahnarztes auf Anforderung des angestellten Zahnarztes.

Unter diesen Voraussetzungen können in der Praxis zwei vollzeitbeschäftigte Zahnärzte bzw. bis zu vier halbzeitbeschäftigte Zahnärzte angestellt werden (§ 4 BMV-Z). Bei einer Teilzulassung, also nur einer halben Zulassung des anstellenden Zahnarztes, können entweder ein vollzeitbeschäftigter Zahnarzt, zwei halbzeitbeschäftigte Zahnärzte oder vier Zahnärzte mit insgesamt  höchstens einer vollzeitigen Beschäftigungsdauer angestellt werden.

Mit dieser Regelung ist nach Meinung der Vertragsparteien eine standardisierte Regelung getroffen worden, bei deren Einhaltung auch ohne besondere Nachweise im Einzelfall davon ausgegangen werden kann, dass der anstellende Zahnarzt seinen Leitungs- und Überwachungspflichten angemessen nachkommen kann.

Zahnärzte profitieren insoweit auch von der Aufhebung der Bedarfsplanung. Hätte es nämlich  gesperrte Gebiete gegeben, hätte es angestellte Zahnärzte nur in der Form des Jobsharings geben können, also mit einer Begrenzung der abzurechnenden Punkte des anstellenden Zahnarztes zuzüglich 3 % des Fachgruppendurchschnittes für ihn und den angestellten Zahnarzt zusammen.

Zweigpraxis

Der Bundesgesetzgeber hat vorgegeben:

Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb  des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit

1.         dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und

2.         die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Sofern die weiteren Orte der Zweigpraxis im Bezirk der KZV liegen, in der der Vertragszahnarzt Mitglied ist, hat er bei Vorliegen der o. a. Voraussetzungen einen Anspruch auf Genehmigung durch seine KZV. Sofern die Orte der Zweigpraxis außerhalb des Bezirks der KZV liegen, hat der Zahnarzt bei Vorliegen der Voraussetzung einen Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragsarztsitz hat, sowie die beteiligten KZV´en sind vor der Beschlussfassung anzuhören.

Eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten ist nach den Vereinbarungen im BMV-Z insbesondere dann anzunehmen, wenn in dem betreffenden Planungsbereich eine bedarfsplanungsrechtliche Unterversorgung vorliegt. Eine Verbesserung ist in der Regel auch dann anzunehmen, wenn unabhängig vom Versorgungsgrad in dem betreffenden Planungsbereich regional bzw. lokal nicht oder nicht im erforderlichem Umfang angebotene Leistungen im Rahmen der Zweigpraxis erbracht werden und die Versorgung auch nicht durch andere Vertragszahnärzte sichergestellt werden kann, die räumlich und zeitlich von den Versicherten mit zumutbaren Aufwendungen in Anspruch genommen werden können. Eine verbesserte Versorgung liegt auch dann vor, wenn in der Zweigpraxis spezielle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden angeboten werden, die im Planungsbereich nicht im erforderlichen Umfang angeboten werden.

Durch die Vertragspartner wird damit klar gestellt, dass auf die konkrete Versorgungssituation am Sitz der beabsichtigten Zweigpraxis abzustellen ist und dabei nicht ausschließlich auf den allgemeinen Versorgungsgrad abgestellt werden kann, sondern ggf. auch besondere Leistungsstrukturen des Vertragszahnarztes in der Zweigpraxis berücksichtigt werden können und müssen.

Die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes wird in der Regel dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen 1/3 seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteigt. Damit haben die Partner des Bundesmantelvertrages die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes übernommen, wonach eine Nebentätigkeit von 13,5 Std. pro Woche zulässig ist.

Soweit sich die Zweigpraxis im Bezirk einer anderen KZV befindet, kann der Vertragszahnarzt für die Tätigkeit an seinem Stammsitz angestellte Zahnärzte beschäftigen. Er kann außerdem Zahnärzte für die Tätigkeit in der Zweigpraxis anstellen nach Maßgabe der Vorschriften, die für ihn als Vertragszahnarzt gelten würden, wenn er an dem weiteren Ort  zugelassen wäre. Die Dauer der Tätigkeit, der am Vertragszahnarztsitz angestellten Zahnärzte in der oder den Zweigpraxen darf 1/3 der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit am Vertragszahnarztsitz nicht überschreiten.

Am Ort der Zweigpraxis kann ebenfalls ein Zahnarzt angestellt werden. Die Dauer dessen Tätigkeit darf die Dauer der Tätigkeit des Zahnarztes in der Zweigpraxis um höchstens 100 % überschreiten. Auch hier profitieren die Zahnärzte von der weitergehenden Änderung des BMV-Z. Ärzte müssen nämlich demgegenüber in der Regel aufgrund von Individualbudgets mit dem unveränderten Honorar der Stammpraxis auch in den weiteren Zweigpraxen auskommen. Da ärztliche Praxen wegen der Honorarbegrenzung oft vor Quartalsende zwei bis drei Wochen Urlaub machen, dürfte sich in der Regel für sie keine sinnvolle Erweiterungsmöglichkeit durch Zweigpraxen ergeben.

Befindet sich die Zweigpraxis außerhalb des KZV-Bezirkes, erfolgt die Abrechnung nach den Regelungen am Ort der Zweigpraxis. In diesen Fällen hat sich der Zahnarzt mit einer Übermittlung seiner Abrechnungsdaten durch die KZV der Zweigpraxis an die des Stammsitzes für Zwecke der Leistungs- und Abrechnungskontrolle und der Honorarverteilung einverstanden zu erklären.

Gemeinsame Ausübungen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit 

(örtliche und überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften)

Der Gesetzgeber hatte vorgegeben, dass die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit unter allen zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern an einem gemeinsamen Vertragszahnarztsitz (örtliche Berufsausübungsgemeinschaft) zulässig ist. Darüber hinaus ist sie auch zulässig bei unterschiedlichen Vertragszahnarztsitzen (überörtliche Berufsübungsgemeinschaft), wenn die Erfüllung der Versorgungspflichten des jeweiligen Mitgliedes an seinem Vertragszahnarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Zahnärzte in dem erforderlichen Umfang gewährleistet ist sowie das Mitglied und die bei ihm angestellten Zahnärzte an den Vertragszahnarztsitzen der anderen Mitglieder nur in zeitlich begrenztem Umfang tätig werden. Die gemeinsame Berufsausübung bezogen auf einzelne Leistungen (Teilgemeinschaftspraxis) ist zulässig, sofern diese Berufsausübungsgemeinschaft nicht zur Erbringung überweisungsgebundener medizinisch-technischer Leistungen mit überweisungsberechtigten Leistungserbringer gebildet wird.

Die Berufsausübungsgemeinschaft – das ist der neuer Name der Gemeinschaftspraxis - bedarf der vorherigen Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die gemeinsame Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist nur zulässig unter zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern, so dass jeder von diesen auch innerhalb der Berufsausübungsgemeinschaft selbständig seine vertragszahnärztlichen Pflichten erfüllen muss. Berufsausübungsgemeinschaften sind daher bereits im Genehmigungsverfahren von anderen Kooperationsformen wie der Praxisgemeinschaft oder der Zusammenarbeit von Vertragszahnärzten mit angestellten Zahnärzten zu unterscheiden. Für überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften mit Vertragszahnarztsitzen in mehreren Zulassungsbezirken einer KZV wird der zuständige Zulassungsausschuss durch Vereinbarung zwischen der KZV und den Krankenkassenverbänden bestimmt. Hat eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Mitglieder in mehreren KZV´en, so hat sie den Vertragszahnarztsitz zu wählen, der maßgeblich ist für die Genehmigungsentscheidung sowie für die auf die gesamte Leistungserbringung dieser überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft anzuwendenden ortsgebundenen Regelungen, insbesondere zur Vergütung, Abrechnung sowie zu den Abrechnung-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen. Die Wahl hat jeweils für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren unwiderruflich zu erfolgen. Die Genehmigung kann mit Auflagen erteilt werden.

Der BMV-Z bestimmt hierzu, dass dem Zulassungsausschuss der schriftliche Gesellschaftsvertrag vorzulegen ist. Der Zulassungsausschuss hat auf dieser Grundlage zu prüfen, ob eine gemeinsame Berufsausübung oder lediglich ein Anstellungsverhältnis bzw. eine gemeinsame Nutzung von Personal- oder Sachmitteln vorliegt. Eine gemeinsame Berufsausübung setzt die auf Dauer angelegte berufliche Kooperation selbstständiger, freiberuflich tätiger Zahnärzte voraus. Erforderlich ist hierfür eine Teilnahme aller Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft an deren unternehmerischen Risiko und an unternehmerischen Entscheidungen sowie eine gemeinschaftliche Gewinnerzielungsabsicht. Dies setzt nach dem Rundschreiben regelmäßig eine Beteiligung aller Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft an deren Gewinn und Verlust und nicht lediglich davon unabhängige, feststehende Zahlungen an die Mitglieder voraus. Entscheidend ist daher eine gemeinschaftliche Gewinnerzielungsabsicht auf der Ebene der Berufsausübungsgemeinschaft und nicht lediglich bezogen auf das einzelne Mitglied.

Mitglieder überörtlicher Berufsausübungsgemeinschaften können ihre zahnärztliche Tätigkeit nach dem BMV-Z auch an den Zahnarztsitzen der übrigen Mitglieder dieser Berufsausbildungsgemeinschaft ausüben, wenn die Erfüllung der Versorgungspflicht des Mitgliedes an seinem Zahnarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Zahnärzte weiterhin im erforderlichen Umfang gewährleistet ist. Dies ist dann der Fall, wenn die Tätigkeit an anderen Zahnarztsitzen der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft 1/3 der Zeit der zahnärztlichen Tätigkeit des Zahnarztes in seiner Praxis nicht überschreitet. Dies gilt entsprechend für die Tätigkeit der in der Praxis angestellten Zahnärzte an anderen Sitzen der überörtlichen Berufsausbildungsgemeinschaft.

Soweit überörtliche Berufsausbildungsgemeinschaften, die Mitglieder in mehreren KZV´en haben, ihre Wahlentscheidung hinsichtlich desjenigen Vertragszahnarztsitzes, der maßgeblich für die auf die Leistungserbringung der Gemeinschaft anzuwendenden ortgebundenen Regelungen sein soll, ändern, ist dieses nur zum Quartalsende durch schriftliche Erklärung gegenüber allen beteiligten KZV´en möglich, die diesen mindestens 6 Monate vor Wirksamkeit der geänderten Wahlentscheidung zuzugehen haben.

Nach dem gemeinsamen Rundschreiben der Vertragspartner wird eine systematische, auf Dauer angelegte Kooperation der Vertragszahnärzte, die sich auf die Ausübung des zahnärztlichen Berufes an sich und nicht nur auf eine bloße gemeinsame Nutzung von Ressourcen beziehen muss, vorausgesetzt. Bloße Büro- oder Beratergemeinschaften erfüllen diese Voraussetzungen danach ebenso wenig, wie eine bloße gemeinsame Verteilung von Vertretungs- oder Notdienstzeiten oder eine gesellschaftsinterne Vereinbarung über eine Gewinnverteilung. Eine gemeinsame Berufsausübung setzt vielmehr voraus, dass ein gemeinsamer Patientenstamm vorhanden ist, der sich in einer gemeinsamen Patientenkartei dokumentiert, wobei aber eine gemeinsame Behandlung der Patienten, etwa im Sinne einer regelmäßigen konsiliarischen Kooperation der beteiligten Vertragszahnärzte nicht vorausgesetzt wird. Die Berufsausübungsgemeinschaft tritt nach Außen einheitlich auf und rechnet sämtliche vertragszahnärztliche Leistungen unter einer einheitlichen Abrechnungsnummer gegenüber der KZV ab. Für die Genehmigung KZV-bezirksübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften ist die Abgabe einer schriftlichen Erklärung aller Mitglieder dieser Berufsausübungsgemeinschaft erforderlich, wonach sich diese allen Bestimmungen in Satzungen, Verträgen oder sonstigen Rechtsnormen der gewählten KZV hinsichtlich der Vergütung, der Abrechnung sowie zu den Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen, unterwerfen.

Nach dem Rundschreiben wird dem Umstand Rechnung getragen, dass eine überörtliche Berufsausbildungsgemeinschaft ein Zusammenschluss mehrerer Zahnärzte mit unterschiedlichen Vertragszahnarztsitzen darstellt. Dabei unterliegt aber jeder Vertragszahnarzt an seinem Vertragszahnarztsitz grundsätzlich weiterhin seinem jeweiligen Versorgungsauftrag. Dies setzt, ebenso wie bei einem in einer Einzelpraxis tätigen Vertragszahnarzt, grundsätzlich voraus, dass der jeweilige Vertragszahnarztsitz den Schwerpunkt der vertragszahnärztlichen Tätigkeit bildet. Tätigkeiten an anderen Sitzen einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft können daher nur den Charakter einer Nebentätigkeit haben, auf die die genannten Kriterien der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes anzuwenden sind. Dies gilt entsprechend für die Tätigkeit angestellter Zahnärzte innerhalb einer überörtlichen Berufsausbildungsgemeinschaft.

KANZLEI HOHMANN Uwe H. Hohmann   Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht

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WAS IST EIN FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT UND WANN MACHT ES SINN SICH GEZIELT AN EINEN FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT ZU WENDEN ?

Nachfolgen erklären wir die Bezeichung Fachanwalt für Medizinrecht anhand der Fachanwaltsordnung in der Fassung vom 01.07.2005 etwas näher.
 
Von wem wird die Bezeichnung Fachanwalt für Medizinrecht verliehen ?
Die Rechtsanwälte der Bundesrepublik Deutschland sowie weitere Mitglieder der Rechtsanwaltskammern geben sich durch die Versammlung ihrer frei gewählten Vertreter die Fachanwaltsordnung. Das Recht die Bezeichnung Fachanwalt für Medizinrecht zu führen wird dem Anwalt -bei Vorliegen der nachfolgend genannten Voraussetzungen- von der zuständigen Rechtsanwaltskammer verliehen.
 
Welche Voraussetzungen werden an die Verleihung des Titel Fachanwalt für Medizinrecht
geknüpft ?

Die Voraussetzungen an die Verleihung des Fachanwalt für Medizinrecht sind -wie auch für die anderen Fachanwälte- im zweiten Abschnitt der Fachanwaltsordnung und hier in den §§ 2 ff geregelt.
Dort ist unter anderem festgelegt, dass ein Fachanwalt für Medizinrecht über besondere theoretische Kenntnisse und praktische Erfahrungen verfügen muss. Ferner muss der Anwalt, will er den Titel Fachanwalt für Medizinrecht erlangen, eine dreijährige Zulassung und Tätigkeit innerhalb der letzten sechs Jahre vor Antragstellung nachweisen.

Die theoretischen Kenntnisse erwirbt der Anwalt, der Fachanwalt für Medizinrecht werden will, durch Besuch eines Fachanwaltslehrgang (Medizinrecht), die praktischen Kenntnisse durch Bearbeitung von mindestens 60 Fällen aus dem Medizinrecht.

Die nachzuweisenden besonderen Kenntnisse (im Medizinrecht) sind in § 14 b der Fachanwaltsordnung konkretisiert:

§ 14b Nachzuweisende besondere Kenntnisse im Medizinrecht:
 
Für das Fachgebiet Medizinrecht sind besondere Kenntnisse nachzuweisen in den Bereichen:
1. Recht der medizinischen Behandlung, insbesondere
a) zivilrechtliche Haftung,
b) strafrechtliche Haftung,
2. Recht der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere Vertragsarzt- und Vertragszahnarztrecht, sowie Grundzüge der Pflegeversicherung,
3. Berufsrecht der Heilberufe, insbesondere
a) ärztliches Berufsrecht,
b) Grundzüge des Berufsrecht sonstiger Heilberufe,
4. Vertrags- und Gesellschaftsrecht der Heilberufe, einschließlich Vertragsgestaltung,
5. Vergütungsrecht der Heilberufe,
6. Krankenhausrecht einschließlich Bedarfsplanung, Finanzierung und Chefarztvertragsrecht,
7. Grundzüge des Arzneimittelrecht und Medizinprodukterecht,
8. Grundzüge des Apothekenrecht,
9. Besonderheiten des Verfahrens- und Prozessrechts 

Folgerichtig macht die Konsultation eines Fachanwalt für Medizinrecht besonders dann Sinn, wenn es sich um eines der nachfolgend aufgeführten Probleme aus dem Medizinrecht handelt:
Arzthaftung, Arzthaftungsrecht, Chefarztrecht, Medizinrecht, Chefarztvertrag, Belegarztvertrag, ärztliches Berufsrecht, Arztrecht, Arztstrafrecht, Praxisgründung, Praxisabgabe, Praxisübernahme, Praxisneugründung, Praxiskauf, Praxisverkauf, Arzneimittelregress, Arzneimittelhaftung, Arzneimittelzulassung, Berufsgerichtsverfahren, Vergabe von Praxisarztsitzen, Praxiskaufvertrag, Medizinrecht im Allgemeinen, ärztliches Niederlassungsrecht, Gebührenrecht,  Ärztliche Kooperationen, Vertragsgestaltung, Kassenarztrecht, Vertragsarztrecht, Patiententestament, Patientenverfügung, Arzthonorar, Behandlungsfehler, Arztfehler, ärztlicher Kunstfehler, Honorarkürzung, allgemeines Medizinrecht, Wirtschaftlichkeitsprüfung, Behandlungsfehler, Auseinandersetzungen in der Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft, Patientenrechte, Arzthaftung i.R.d. Medizinrecht, Pflegehaftung, Schmerzensgeld, Schadensersatz, Patientenverfügung, Krankenhausrecht, Krankenhaushaftung, EBM, GOÄ, GOZ, Zulassung, ärztliches Berufsrecht, Arztstrafrecht, Praxisneugründung, Arzthaftungsfall, Ärztliche Kooperationen, Medizinrecht, Vertragsgestaltung, Arbeitsrecht in der ärztlichen Praxis, Arbeitsrecht im Krankenhaus, Arzthaftung, Kassenarztrecht,  Krankenkassenrecht, Vertragsarztrecht, Medizinisches Versorgungszentrum, Gemeinschaftspraxis, Gemeinschaftspraxisvertrag, Praxisgemeinschaft, MVZ, Medizinrecht im Allgemeinen.

 
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MEDIZINRECHT ?

Der Informationsdienst Medizinrecht informiert Sie -künftig in Zusammenarbeit mit Herrn Fachanwalt für Medizinrecht Jost Nüßlein- über aktuelle Urteile rund um das Medizinrecht im allgemeinen, sowie untergliedert in Medizinrecht / Arzthaftungsrecht, Medizinrecht / Geburtsschadensrecht, Medizinrecht / Arztrecht sowie Medizinrecht / Krankenhausrecht. Sie finden die Urteile zum Medizinrecht auf unserer Seite www.medizinrecht-urteil.de

Weitere Urteile zum Medizinrecht im Allgemeinen finden Sie auf unseren Seiten www.aerztehaftung.de, sowie zum Medizinrecht im Speziellen auf unseren Seiten www.hebammenhaftung.de und www.geburtsschaden.info. 

Weiterhin finden Sie auch auf medizinrecht-und-anwalt.de BGH Urteile aus dem Bereich Medizinrecht: Die nachfolgenden medizinrechtlichen BGH-Urteile sind Pressemitteilungen des BGH.

BGH-Urteil des VI. Zivilsenats vom 13.6.2006 - VI ZR 323/04 -
Bundesgerichtshof entscheidet über Schadensersatzklage nach Robodoc-Operation

Die Klägerin verlangt von den Beklagten Schadensersatz wegen einer nach ihrer Behauptung fehlerhaft und ohne die erforderliche Aufklärung durchgeführten ärztlichen Behandlung. Im September 1995 implantierte der Beklagte zu 3 der Klägerin mit Hilfe eines computerunterstützten Fräsverfahrens (Robodoc) eine zementfreie Hüftgelenksendoprothese. Bei der Operation wurde ein Nerv der Klägerin geschädigt. Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Die vom erkennenden Senat zugelassene Revision blieb ohne Erfolg.
Der unter anderem für das Arzthaftungsrecht zuständige VI. Zivilsenat hat zu den Anforderungen an den Einsatz eines medizinischen Neulandverfahrens und an die Aufklärung des Patienten hierüber Stellung genommen. Will der Arzt keine allseits anerkannte Standardmethode, sondern eine – wie im Streitfall (1995) - relativ neue und noch nicht allgemein eingeführte Methode mit neuen, noch nicht abschließend geklärten Risiken anwenden, so hat er den Patienten auch darüber aufzuklären und darauf hinzuweisen, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind. Die Anwendung neuer Verfahren ist für den medizinischen Fortschritt zwar unerlässlich. Am Patienten dürfen sie aber nur dann angewandt werden, wenn diesem zuvor unmissverständlich verdeutlicht wurde, dass die neue Methode die Möglichkeit unbekannter Risiken birgt. Der Patient muss in die Lage versetzt werden, für sich sorgfältig abzuwägen, ob er sich nach der herkömmlichen Methode mit bekannten Risiken operieren lassen möchte oder nach der neuen unter besonderer Berücksichtigung der in Aussicht gestellten Vorteile und der noch nicht in jeder Hinsicht bekannten Gefahren. Hiernach hätte es eines ausdrücklichen Hinweises auf noch nicht allgemein bekannte Risiken bedurft, der der Klägerin nach den tatsächlichen Feststellungen des Berufungsgerichts nicht erteilt wurde. Dieser Aufklärungsmangel wirkt sich unter den besonderen Umständen des Streitfalls jedoch nicht aus, weil sich mit der Nervschädigung ein auch der herkömmlichen Methode anhaftendes Risiko verwirklicht hat, über das die Klägerin nach den Feststellungen des Berufungsgerichts aufgeklärt worden ist. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kann sich der Patient nämlich nicht auf einen Aufklärungsfehler berufen, wenn sich (nur) ein Risiko verwirklicht, über das er aufgeklärt worden ist. VI ZR 323/04 – Urteil vom 13.6.2006. LG Frankfurt am Main – Entscheidung vom 29.8.2003 – 2/21 O 362/98 ./.OLG Frankfurt am Main – Entscheidung vom 7.12.2004 – 8 U 194/03. Karlsruhe, den 12. Juni 2006. Quelle: Pressestelle des Bundesgerichtshof

BGH-Urteil des III. Zivilsenats vom 23.3.2006 - III ZR 223/05 -
Abrechnung von Schönheitsoperationen nach der GOÄ

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat entschieden, dass ein Arzt auch bei der privaten Abrechnung nicht medizinisch indizierter kosmetischer Operationen an die Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gebunden ist. In dem zugrunde liegenden Fall hatte ein Chirurg, der eine private Schönheitsklinik betreibt, der Patientin für eine Brustverkleinerung einen Pauschalpreis von 18.500 DM (knapp 9.500 €) genannt. Die Patientin hatte den Betrag gezahlt und forderte nun einen erheblichen Teil der Summe zurück, weil eine Berechnung nach der Regeln der GOÄ zu einem niedrigeren Rechnungsbetrag geführt hätte. Der Bundesgerichtshof ist dem wie die Vorinstanzen gefolgt. Gemäß § 1 GOÄ bestimmen sich die Vergütungen für "die beruflichen Leistungen der Ärzte" nach dieser Verordnung. Hieran sind die Ärzte bei privaten Abrechnungen (nicht bei der Behandlung von Kassenpatienten) daher zwingend gebunden. Abweichungen sind nur in engen Grenzen aufgrund einer besonderen Vereinbarung möglich. Hierdurch soll im Interesse der zahlungspflichtigen Patienten die Transparenz privatärztlicher Liquidationen erhöht und auf diese Weise ein Beitrag zum Verbraucherschutz geleistet werden. Diese Gründe treffen nach Auffassung des Bundesgerichtshofs auch auf die Berechnung medizinisch nicht notwendiger Schönheitsoperationen zu, ungeachtet dessen, dass der Patient dann in aller Regel keine Erstattung von seiner privaten Krankenversicherung oder  bei Beamten - von seiner Beihilfestelle verlangen kann. Das gilt allerdings nur für die Liquidationen durch den Arzt selbst, nicht dagegen, wenn das Krankenhaus  wie häufig - in der Form einer selbständigen juristischen Person (z.B. GmbH) geführt wird und der Behandlungsvertrag ausschließlich mit der Klinik abgeschlossen worden ist. Für Krankenhausbehandlungen gelten andere gesetzliche Regelungen, über die der Bundesgerichtshof hier nicht zu entscheiden hatte. BGH Urteil vom 23. März 2006  III ZR 223/05
LG München II - Urteil vom 18. Januar 2005  1 M O 3656/03 ./.OLG München - Urteil vom 8. August 2005  17 U 2179/05.Karlsruhe, den 23. März 2006. Quelle: Pressestelle des Bundesgerichtshof.


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